根据《滁州市城乡医疗救助实施办法》（滁民办〔2018〕32号）和市医保局《关于进一步做好城乡医疗救助工作的通知》（滁医保〔2019〕65号）等文件精神，结合我区实际，制定本实施办法。
一、指导思想
深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，编密织牢保障基本民生安全网。
二、目标任务
全面开展重特大疾病医疗救助工作，资助困难群众参保,住院救助和门诊救助应救尽救，有效缓解困难群众“看病贵”问题。
三、救助对象
（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；
（二）特困供养人员（特困人员和孤儿）；
（三）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；
（四）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；
（五）区政府规定的其他特殊困难人员。
低收入家庭是指上年度家庭人均可支配收入低于低保标准2倍的家庭。
因病致贫家庭重病患者是指因患重特大疾病，一个年度内自付合规医药总费用（含特殊慢性病门诊）支出过大，导致实际生活水平低于低收入家庭的患者本人。即家庭年度可支配收入减去自付合规医药费用后除以家庭人口数小于低保标准2倍。
特困人员、孤儿、低保对象、等困难家庭可直接上报审批，低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者须核实家庭收入和财产状况，有如下情况的不予救助：
（1）家庭存款及有价证券总金额高于个人自付医疗费用金额。
（2）拥有两套(含)以上商品房(包括营业性用房）。
（3）拥有两套（不含）以上安置房，或同时拥有安置房和商品房。
（4）家庭拥有购置价格在15万元以上（含15万元）机动车辆（作为家庭经济来源的营运车辆除外）。
（5）故意隐瞒家庭收入，因拒绝配合调查、核查而无法核实收入、家庭财产或医疗费用支出情况的。
四、救助范围
（一）对重点救助对象（包括低保对象、特困人员、孤儿）不设病种限制。
（二）对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者实施医疗救助，须是符合大病保险报销范围的疾病。
五、基本医疗救助方式及标准
（一）救助方式
1.资助参保。资助参保政策依据《关于印发滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（滁政〔2019〕24号）文件规定执行。资助低保对象、特困人员、孤儿和重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险，代其缴纳个人应负担的全部参保资金。当年年度内完成资助下年度的参保工作。
2.实施住院救助。（1）对已参加基本医疗保险的低保户住院治疗产生的费用，经各项保险（包括基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗和商业保险等）补偿、优抚医疗补助及社会捐赠后仍难以负担的合规个人自付费用，由医疗救助金按照70% 进行救助，（2）特困人员、孤儿按照合规个人自付费用85%进行救助；（3）对已参加基本医疗保险的低收入家庭重病患者及因病致贫家庭超过起付线的部分，按照55%进行救助；（4）对因特殊原因未参加基本医疗保险的重点救助对象，住院治疗产生费用经各项保险补偿后仍难以负担的合规个人自付费用，由医疗救助金按照60% 进行救助。合规个人自付费用范围参照大病保险的相关规定确定。
3.开展门诊救助。对重症慢性病门诊救助参照住院救助规定执行。特困人员和孤儿实施小额门诊救助，救助标准参照住院救助规定执行。卫健部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，采取单病种付费等方式开展门诊救助。
（二）低保对象年救助封顶线1.5万元，特困人员和孤儿年救助封顶线2万元，低收入家庭重病患者及因病致贫家庭重病患者年救助封顶线1万元。
（三）低保、特困人员、孤儿不设起付线。低收入家庭重病患者及因病致贫家庭重病患者，救助起付线2万元。
（四）对符合救助条件的农村0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，按照原省卫生厅等部门《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）〉的通知》（皖卫农〔2010〕34号）确定的医疗救助标准（动态调整的费用定额×20%）执行。
原则上医疗救助只对救助对象一个年度内发生的医疗费用进行救助，年度末未及时申请救助的医药费用可在下一个年度申请救助，救助费用计入上年度救助额度，即按照医药费用发票发生日期确定额度年度，住院患者按照出院日期确定。跨年度住院的年度确定、动态管理的低保户身份确定参照执行。
六、重特大疾病医疗救助
重特大疾病医疗救助是在现有医疗救助制度的基础上，有效衔接基本医疗保险和大病保险等制度，对符合条件的患重特大疾病人员实施二次医疗救助。
（一）救助对象
对重点救助对象(低保对象、特困人员、孤儿、)、低收入医疗救助对象和因病致贫家庭重病患者在扣除“各种保险”、 城乡医疗救助后，剩余个人负担部分费用仍然过高，确实困难需救助者，可申请重特大疾病医疗救助。
（二）救助病种
重特大疾病医疗救助对象所患疾病必须是重大疾病（包括重症慢性病）。具体病种如下：
1．重症慢性病包括：再生障碍性贫血；白血病；血友病；精神障碍（重性）；恶性肿瘤放化疗；慢性肾衰竭（尿毒症期）；器官移植抗排治疗；心脏瓣膜置换术后；血管支架植入术后等；肝硬化（失代偿期）；肝豆状核变性；系统性红斑狼疮；淋巴瘤骨髓瘤；骨髓增生异常综合征。
2．重大疾病包括：儿童先天性心脏病；儿童白血病；终末期肾病；耐多药肺结核；血友病；慢性粒细胞白血病；唇腭裂；肺癌；食道癌；胃癌；结肠癌；直肠癌；乳腺癌；宫颈癌；重性精神疾病；急性心肌梗塞；艾滋病机会性感染；Ⅰ型糖尿病；甲状腺功能亢进；脑梗死（重症急性期）；急性早幼粒白血病（＞14岁）；双侧感音神经性耳聋（≤14岁）；心脏瓣膜病变；冠心病；冠心病合并心脏瓣膜病变；升主动脉瘤；腰椎滑脱症；青少年脊柱侧凸（≤18岁）；椎管内肿瘤（神经纤维瘤.脊膜瘤）；垂体腺瘤；重型再生障碍性贫血；病窦或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞；颅内动脉瘤；听神经瘤；骨肉瘤（≤25岁）；发育性髋关节脱位（2-8岁）；恶性血液系统疾病（＞14岁）；退变性脊柱侧弯；苯丙酮尿症（＜18岁）；四氢生物蝶呤缺乏症（＜18岁）；儿童智力障碍（＜7岁）；儿童孤独症（＜7岁）；急性髓细胞白血病；主动脉夹层动脉瘤。
（三）救助标准
重特大疾病医疗救助按对象合理个人自付费用分段按比例救助，经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险、城乡医疗救助等报销后个人负担的合规医疗费用，均计入救助基数。合规医疗费用范围参照大病保险的相关规定确定，并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。具体救助标准如下：
1、0.5万元至2万元(含2万元)，低保对象、特困人员和孤儿按40%予以救助，其他对象不予救助。
2、2万元以上至6万元(含6万元)，所有救助对象按30%予以救助。
3、6万元以上部分，所有救助对象按40%予以救助。
重特大疾病医疗救助对象，符合大病保险的，按照“保险在先、救助在后”的结算程序，需在大病保险报销后进行救助，重点救助对象重特大疾病医疗救助封顶线3万元；其他救助对象重特大疾病医疗救助封顶线2万元。
七、救助的申请、审批程序
（一）推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象，确保困难群众及时入院接受治疗。
医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享，相关部门及时准确提供相关数据，实现“一站式”信息交换和即时结算。
（二）低保对象、特困人员、孤儿、和低收入医疗救助对象凭相关证件和证明材料到开展即时结算的定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，应由医疗救助基金支付的，由定点医疗机构或保险经办机构按协议先行垫付，救助对象只需支付自付部分。定点医疗机构或保险经办机构垫付部分由医保部门据实定期结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予结算。
（三）未享受“一站式”医疗救助的救助对象、因病致贫家庭重病患者，在申请医疗救助时，须持相关证件和证明材料，到户籍所在地镇（社管中心）医疗救助服务窗口提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料。镇（社管中心）在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；区医保部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批。区财政部门接到同级医保部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定的金融机构，实行社会化发放。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。
（四）镇（社管中心）受理、调查、审核程序。
1、就近申请。本区户籍的救助对象申请医疗救助时可在现居住地镇（社管中心）医疗救助服务窗口提出书面申请。
2、镇（社管中心）负责入户调查、审核。对符合医疗救助条件的上报区医保局。
（五）规范医疗救助台账，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的医疗保险报销费用结算单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。
八、基金筹集管理
（一）医疗救助基金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐赠等渠道筹集。区财政根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求，足额安排本级财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分，由区级财政及时予以弥补。
（二）财政部门对城乡医疗救助基金实行分账核算，专款专用。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，由区级医保部门商同级财政部门后，由财政部门定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助基金，由医保部门按规定程序审批，并及时通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。
（三）应坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象实施及时救助。
（四）区级财政、医保部门要加强基金使用管理，对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，应按规定追究有关人员的责任。
九、保障措施
（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，由医保部门主管并牵头组织实施。民政部门负责低保对象、特困人员、孤儿、低收入家庭人员及因病致贫家庭人员认定；残联负责重度残疾人认定。税务、医保、残联、等部门负责做好救助对象参保相关工作，卫健部门加强对医疗机构的监督管理，财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。
（二）加强协调配合。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。
（三）加大监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，加大对城乡医疗救助工作的督促检查力度，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。
皖公网安备 34110302000001号